Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el problema, lejos de disminuir, aumenta y no solo entre los adultos sino también entre niños y población juvenil. Esta entidad calcula que cerca del 50% de la población mundial adulta y el 24% de la población infantil no tiene un sueño de calidad.

Dormir 7 horas al día es la cantidad mínima que se recomienda para mayores de 18 años. Sin embargo, y según un informe realizado por profesionales de la Sociedad Española de Neurología (SEN), un 25,5% de los españoles duerme menos de estas horas y solo un tercio descansa 8 horas o más. Más preocupante aún resulta que más de 1,7 millones de españoles afirme no dormir ni siquiera 6 horas al día, poniendo en riesgo su salud.

Estas deficiencias se han agravado en los últimos años por el influjo de la pandemia por Covid-19 y sus secuelas sanitarias, sociales y también económicas. Es lo que investigadores de la Universidad de Southampton, en Reino Unido, conceptúan como corosomnia o covidsomnia, y que ha puesto de manifiesto que la cantidad de personas que experimentan insomnio aumentó de 1 de cada 6 a 1 de cada 4 tras la pandemia.

RECUPERA FUNCIONES

Un sueño desfavorable, tanto en calidad como en cantidad, no solo dificulta realizar las actividades diurnas de forma adecuada. La evidencia sobre su influjo en el desarrollo o mal pronóstico de otras patologías -como las cardiovasculares, las neurológicas, las endocrinológicas como la obesidad e incluso las tumorales-, está más que probada. Por ello combatir el insomnio, controlando o ajustando los patrones recomendados de sueño, es actualmente un desafío entre los profesionales implicados en su abordaje.

«Dormir no es una pérdida de tiempo. Es una etapa o periodo del día en el que se reponen neurotransmisores, receptores, ordenamos la memoria, restauramos la función cardiovascular… Por eso, dormir bien, sin alteraciones y el tiempo suficiente aumenta la calidad de vida», indica Alex Iranzo, neurólogo del Centro del Sueño del Servicio de Neurología del Hospital Clínic de Barcelona.

En España, alrededor de un 30-40% de la población general ha pasado noches en vela alguna vez en su vida, lo que se conoce como insomnio agudo. De ellos, un 5% -aunque algunos autores lo situarían hasta en un 15%-, presenta insomnio crónico, el más problemático- pero solo un 2,5% de estos acude al médico refiriendo tener insomnio y con pretensiones de tratarlo.

Se calcula que más de 12 millones de personas en España no descansan de forma adecuada y más de 4 millones padecen algún tipo de trastorno del sueño crónico y grave.

En el desarrollo del insomnio agudo influyen preocupaciones relevantes capaces de alterar o eliminar el sueño: pérdida de puesto laboral, diagnóstico de una grave enfermedad, acoso escolar, por ejemplo. «El desencadenante es un acontecimento vital, y cuando se resuelve emocionalmente, el sueño se encauza de nuevo».

En el paciente crónico los motivos son también múltiples. Puede ser secundario a un dolor o a una enfermedades como Alzheimer o Parkinson, que afectan a los centros reguladores del sueño. También existe el insomnio denominado psicofisiológico y que afecta a personas que no refieren ninguna preocupación que, aparentemente, les pueda quitar el sueño.

Según Iranzo, «estas personas responden a las 3 Ps. P de personalidad muy exigente, preocupada por las cosas, que anticipan. Se trata de un carácter que predispone a un mayor riesgo de insomnio. La otra P se relaciona con el precipitante, factores como ruido y preocupaciones importantes, entre otros. Por último, está la P de los factores perpetuantes que hacen que esta predisposición perdure y, por tanto, se cronifique la alteración con el apoyo, además, de malos hábitos o malas percepciones sobre el sueño: leer en la cama, mirar pantallas o móviles antes de irse a dormir, hacer siestas durante la tarde o cambiar horarios».

Del elevado número de afectados y de la variedad de alteraciones y efectos negativos que, a corto, medio y a largo plazo, puede generar sobre la salud general, surge el interrogante al que la comunidad médica y científica intenta dar respuesta desde hace tiempo: ¿se puede acabar con el insomnio?

Ana Fernández Arcos, miembro del Grupo de Trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño (SES), que acaba de celebrar su XXX Congreso nacional en Pamplona, y neuróloga en el BarcelonaBeta Brain Research de la Fundación Pasqual Maragall y en el Hospital del Mar, ambos en Barcelona, considera que puede ser posible conociendo y entendiendo mejor esta alteración: desvelar todos los mecanismos que lo producen para desarrollar un mejor tratamiento.

En primer lugar, hay que trabajar desde las bases. «Además de tratar el insomnio como un trastorno, hay que tener o reenseñar medidas de buena educación, subrayando que dormir bien y tener un sueño de una correcta duración y de buena calidad es fundamental para la salud. De hecho, cada vez hay más evidencia científica que demuestra que dormir de una forma no adecuada, en cantidad y en calidad, puede favorecer el desarrollo o el empeoramiento de otras patologías: cardiovasculares, demencias, cancer, entre otras».

Después, es necesario avanzar en su diagnóstico y, sobre todo, «conseguir que un insomnio de inicio agudo, a partir de un desencadenante, no se cronifique. Tratar precozmente a esas personas significaría no tener un porcentaje tan elevado de personas insomnes que se pasan años, incluso décadas, durmiendo mal».

SIN DATOS DE CRONIFICACIÓN

En este punto, la neuróloga indica que no hay datos suficientes sobre qué casos de insomnio agudo pueden llegar a cronificarse.

A su juicio, la realidad pone de manifiesto que «se necesitan más recursos sanitarios para tratar a estos afectados desde el primer momento. La falta de recursos hace que haya tantas personas durmiendo mal, aunque por suerte, cada vez se otorga más importancia al sueño, cada vez consultan más personas y cada vez se puede tratar de una manera más adecuada».

Para Alex Iranzo, a pesar de que «es muy difícil erradicar el insomnio», siempre «hay un margen de mejora en todos los pacientes; en algunos total y en otros parcial».

En las posibilidades de éxito intervienen muchos factores, según el neurólogo. «El primero se centra en el paciente y en desvelar por qué tiene insomnio. Después está su predisposición a quererse curar y seguir los consejos del terapeuta y, por último, contar con las habilidades y el conocimiento del terapeuta, que ha de ser especialista en sueño».

TERAPIA DE PRIMERA ELECCIÓN

Los abordajes de tipo cognitivo conductual son el tratamiento de elección y de primera línea para el insomnio crónico.

Su objetivo es mejorar o restablecer hábitos saludables de sueño con el asesoramiento de especialistas en tratamiento cognitivo conductual del insomnio, según el neurólogo Diego García Borreguero, director del Instituto del Sueño, en Madrid, quien subraya que «el tratamiento farmacológico es, en este ámbito, de segunda elección. Siempre debe haberse intentando previamente un tratamiento cognitivo o conductual que, por otra parte, requiere un elevado grado de involucración por parte del paciente».

Según los datos que maneja Diego García Borreguero, se calcula que entre un 50-75% de personas que inician estrategias cognitivo-conductuales controlan su problema en un plazo de entre tres y seis meses, con una media de sesiones de entre cinco y diez, según los casos.

No obstante, la escasez de recursos terapéuticos conductuales para combatir el insomnio conlleva que un gran porcentaje de afectados de los países desarrollados acceda en primer término a terapias farmacológicas, manteniéndolas, en algunos casos, más allá de dos años cuando la aprobación de uso es para un máximo de cuatro semanas, como en el caso de los hipnóticos.

En España concretamente, este periodo se alarga con respecto a otros países de la UE. Actualmente, y según los datos de Diego García Borreguero, la media de tratamiento con benzodiacepinas en nuestro país es de 22,7 meses. En cambio, para el conjunto de otros países europeos -Gran Bretaña, Francia, Alemania e Italia, por ejemplo-, es de 13 meses«, señala.

Este neurólogo también pone de manifiesto que, además de las terapias conductuales, otra de las posibilidades que está emergiendo con fuerza en los últimos años, y en la que trabaja el equipo de su centro, es la estimulación magnética transcraneal.

«Este tratamiento intenta inhibir la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral -zona del cerebro involucrada en el estado de hiperalertabilidad que caracteriza a los pacientes con insomnio-, mediante la aplicación de un campo magnético en la principal región afectada del cerebro durante sesiones breves de unos 30 minutos», explica Diego García Borreguero quien subraya que, de alguna forma, se intenta conseguir el mismo efecto neurológico sobre el insomnio, pero por medios no farmacológicos y desprovisto de efectos secundarios».

A pesar de que la premisa de oro para aliviar el insomnio es cansar al cerebro y prepararlo para dormir con medidas conductuales e intentado no pasar al empleo de fármacos que pueden crear tolerancia y dejar de ser efectivos a lo largo del tiempo, en situaciones de insomnio agudo el tratamiento farmacológico está justificado.

Se trata, según los expertos, de un momento en el que la reconstrucción de los hábitos de sueño no va a ser de gran ayuda. «En esta fase se puede actuar sobre diferentes dianas cerebrales, sobre los receptores de GABA, el tranquilizador del cerebro, a través de fármacos no benzodiacepínicos, como la zoplicona por ejemplo, o con las benziodiacepinas que estimulan directamente estos receptores», indica Alex Iranzo.

Analizando a literatura científica, desde los años 60, y con la aparición de hipnóticos como los barbitúricos, los avances farmacológicos para controlar el insomnio han sido escasos. En la década de los 90 aparecían los agonistas selectivos de las benzodiacepinas, un mini avance nuevo, según Diego García Borreguero. Pero, ha habido que esperar -aunque se producían aproximaciones relacionadas con la melatonina-, a la aparición de una nueva familia farmacológica: las moléculas acabadas en xant.

Su peculiaridad es que no actúan sobre el GABA, como ocurre con las benzodiacepinas, sino que lo hacen frente a la hipocretina u orexina -receptores identificados en el año 2.000 por el español Luis de Lecea-, cuya actividad es la de mantenernos despiertos.

«Suvorexant, almorexant, lembrorexant y, más recientemente, daridorexant, con aprobaciones en distintos países, son moléculas con un mecanismo de acción intracerebral diferente y basada en anular la acción de la proteína hipocretina u orexina», explica el director del Instituto del Sueño de Madrid.

HACIA NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS

Sobre sus posibilidades de uso en todo tipo de población insomne, Ana Fernández Arcos señala que hasta el momento los estudios realizados en fase III en adultos han mostrado que estas moléculas parecen ser también seguras, a priori, en población anciana. «Los efectos clínicos secundarios parecen ser pocos y leves, no parecen generar efecto de tolerabilidad y dependencia a largo plazo y también parece evidenciarse que cuando se retira el fármaco no hay efecto rebote».

Del conocimiento de que en el cerebro existen una serie de estructuras, cruciales en el mantenimiento de la vigilia, y que constituyen núcleos neuronales que trabajan en red -como la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y la orexina o hipocretina, entre las más conocidas-, han partido las más modernas investigaciones hacia el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas sobre otros neurotransmisores que mejoren la efectividad, pero que reduzcan los efectos indeseados, entre los que se encuentra la tolerancia.

El reto, conseguir la molécula ideal y que, para Ana Fernández Arcos, sería aquella que «tiene un rápido efecto, que lo mantiene a lo largo de la noche pero que a la mañana siguiente no ejerce ningún efecto de sedación, que no tuviera interferencias con otros fármacos, que estuviera exenta de secundarios indeseables» y que cuyo «efecto a largo plazo no presente tolerancia», subraya García Borreguero, quien considera muy posible que de cara al futuro los tratamientos farmacológicos del insomnio dejen de actuar sobre el GABA.

En este sentido, la neuróloga de la Fundación Pasqual Maragall explica que, en estos momentos, se está valorando la actuación sobre las vías de la histamina, que es también un neurotransmisor activador.

FENOTIPOS CLÍNICOS

Ana Fernández Arcos confirma que existe un tipo de perfil –sobre todo mujeres, personas de edad avanzada, personalidades perfeccionistas o estados de hiperalerta-, que presenta una mayor receptibilidad a presentar insomnio.

Desde el Grupo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño, coordinado por la psiquiatra Francesca Cañellas, se estudia qué fenotipos clínicos se relacionan con una mayor predisposición. «Los hallazgos podrían abrir una nueva vía futura sobre qué pacientes pueden responder en mayor o menor medida a los tratamientos», considera la neuróloga.

GENERADOR PATOLÓGICO

Dormir bien y detectar alteraciones como el insomnio es una buena estrategia terapéutica para reducir la aparición de patologías y morbilidades asociadas.

Existen enfermedades que directamente producen alteraciones del sueño o insomnio: depresión, la enfermedad de Alzheimer, narcolepsia, piernas inquietas, apnea obstructiva del sueño, entre otras, que se rigen por vías y mecanismos diferentes al insomnio en sí, pero que a la larga pueden entrañar similares problemas de salud.

«En el caso de la narcolepsia se ha observado que falta la orexina o hipocretina. Se están ensayando medicamentos que realizan la misma función de la hipocretina u orexina y que, por tanto, se reemplazan de la misma forma que a los diabéticos se les administra insulina. En el síndrome de piernas inquietas, existe una causa de insomnio que dispone de un tratamiento específico: hierro o moléculas que se administran para la enfermedad de Parkinson o para la epilepsia, con resultados positivos. Para las apneas del sueño, el tratamiento puede variar desde perder peso a usar dispositivos de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) o someterse a ciertas invertenciones de otorrinolarinología», explica Alex Iranzo.

El sueño patológico es un factor, tradicionalmente denostado, capaz de determinar o empeorar enfermedades de diferente índole. Se asocia mayoritariamente a trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad, pero numerosas investigaciones también lo consideran un punto de inflexión para enfermedades neurológicas como el Alzheimer, el Parkinson o la demencia; trastornos endocrinos como la diabetes mellitus y la obesidad; alteraciones cardiovasculares, como la hipertensión arterial, los infartos cardíacos y los ictus cerebrales.

De la misma forma, influye en el control y adecuado funcionamiento del sistema inmunitario e incluso se asocia al desarrollo de distintos tipo de procesos tumorales.

En el terreno de los problemas cardiovasculares, primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental, el sueño se acaba de incluir como nueva octava medida de la salud, ampliando así los factores de riesgo entre los que se encuentran edad, diabetes, fumar, niveles de colesterol total y LDL, cifras de presión arterial, índice de masa corporal (IMC) y práctica o no de ejercicio físico.

La inclusión la sugieren los hallazgos de una investigación de la Escuela de Salud Pública Mailman de la Universidad de Columbia (Estados Unidos), que evidencia que el sueño es fundamental para preservar la salud del corazón.

La lista del influjo de un inadecuado sueño continúa con diversas patologías neurológicas y ciertas deficiencias cognitivas. A pesar de que no se conoce la relación exacta, muchos análisis, como el realizado con datos recopilados durante 25 años y publicado en Nature, subrayan la relación entre dormir menos de seis horas diarias a partir de los 50 años y el riesgo de padecer algún tipo de demencia al cumplir los 65 años.

RELOJ CIRCADIANO Y CÁNCER

La falta de sueño, junto con el estrés, también se ha considerado como uno de los principales desencadenantes de convulsiones en pacientes epilépticos, según un trabajo de la Universidad Johns Hopkins, en Baltimore, Estados Unidos, presentado en el último congreso de la Academia Americana de Neurología.

En las últimas décadas, tampoco ha dejado de crecer la evidencia que relaciona en modelos experimentales la alteración crónica del reloj circadiano con un mayor riesgo de cáncer.

Entre otras alteraciones, por ejemplo el llamado jet-lag social (retraso en horarios de sueño entre los días laborables y los festivos) afecta al reloj molecular hepático y podría ser un primer paso hacia el desarrollo de un tumor, según sugiere un trabajo reciente del Grupo Ritmo Circadiano y Cáncer de la Universidad de Murcia, presentado en último congreso de la SES.

La relación con la malignidad es bidireccional, pues también hay datos que indican que hasta un 60% de las personas que sufren algún tipo de cáncertienen síntomas de insomnio.

Una derivada de esa relación es la cronoterapia, por la que se empieza a constatar que el momento del día cuando se administra el tratamiento frente al cáncer puede determinar su eficiencia, fenómeno que también se ha estudiado para la ingesta de fármacos para controlar la presión arterial.

«Queda mucho por hacer en este campo», coinciden en señalar los investigadores consultados. «Nosotros tratamos de transmitir que el sueño es el cuarto pilar de la salud, junto a la alimentación, la actividad física y una buena actitud mental o respuesta al estrés, y que su impacto va a depender mucho de nuestra voluntad y de los hábitos que adoptemos».